החזר ביטוחי
זקוקים לתעודות המטפל לצורך הגשת בקשה להחזר?
שאלות נפוצות
במקרים רבים, בעלי ביטוח בריאות פרטי הכולל כיסוי לרפואה משלימה עשויים להיות זכאים להחזר עבור טיפולים, בהתאם לתנאי הפוליסה האישית שלהם. מומלץ לבדוק מראש מול חברת הביטוח או סוכן הביטוח האם קיים בפוליסה סעיף מתאים ומהם תנאי הזכאות.
ייתכן שכן. בחלק מפוליסות הבריאות הפרטיות דיקור סיני מופיע תחת הקטגוריות רפואה משלימה או אקופונקטורה. הזכאות, גובה ההחזר ומספר הטיפולים המכוסים משתנים בין פוליסה לפוליסה, ולכן חשוב לקבל אישור מחברת הביטוח לפני תחילת הטיפול.
בחלק מהפוליסות קיימת אפשרות לקבל החזר על טיפול בצמחי מרפא, הרבולוגיה או ייעוץ במסגרת רפואה משלימה. יש לוודא מול חברת הביטוח כיצד הטיפול מוגדר בפוליסה והאם נדרש מטפל בעל הכשרה או תעודה מסוימת.
הטיפולים בקליניקה עשויים להיכלל תחת ההגדרות:
- אקופונקטורה
- דיקור סיני
- טיפול בצמחי מרפא
- הרבולוגיה
ההכרה בפועל נקבעת אך ורק על ידי חברת הביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה של המטופ
יש לפנות לסוכן הביטוח או למוקד השירות של חברת הביטוח ולשאול במפורש:
- האם הפוליסה כוללת כיסוי לרפואה משלימה?
- האם ניתן לבחור כל מטפל או רק מטפלים שבהסדר?
- אילו סוגי טיפולים מכוסים?
- מהו גובה ההחזר לכל טיפול?
- כמה טיפולים ניתן לקבל בשנה?
- אילו מסמכים צריך להגיש?
לא תמיד. בחלק מהפוליסות ניתן לקבל החזר רק עבור טיפול אצל מטפל שבהסדר, ואילו בפוליסות אחרות ניתן לבחור גם מטפל פרטי שאינו בהסדר. חשוב לבדוק האם הפוליסה שלכם כוללת אפשרות לקבל החזר עבור טיפול אצל “כל מטפל”.
גובה ההחזר אינו קבוע ומשתנה בהתאם לחברת הביטוח, לסוג הפוליסה, לסוג הטיפול, לעלות הטיפול ולתקרת ההחזר שנקבעה. לעיתים ההחזר מחושב כאחוז מעלות הטיפול ולעיתים כסכום קבוע לכל מפגש.
מספר הטיפולים המכוסים משתנה בין פוליסות שונות. ייתכן שתהיה מגבלה שנתית על מספר הטיפולים, על הסכום הכולל שניתן לקבל או על מספר הטיפולים לכל סוג טיפול. מומלץ לברר זאת מראש ולא להסתמך על זכאות משנים קודמות.
הדרישות משתנות בין חברות הביטוח, אך בדרך כלל ייתכן שתידרשו להגיש:
- קבלה או חשבונית עבור הטיפול
- טופס תביעה של חברת הביטוח
- אישור על סוג הטיפול
- תעודות והסמכות של המטפל
- הפניה או המלצה רפואית, כאשר הדבר נדרש בפוליסה
בעמוד ניתן להוריד את תעודות המטפל לצורך העברתן לחברת הביטוח.
מומלץ מאוד. אישור מראש יכול למנוע מצב שבו הטיפול בוצע אך חברת הביטוח מסרבת להכיר בו בשל סוג הטיפול, זהות המטפל, היעדר הפניה או מגבלה אחרת בפוליסה.
לא. המטופל אחראי לבדוק את זכאותו, לקבל את הנחיות חברת הביטוח ולהגיש את המסמכים הנדרשים. הקליניקה יכולה לספק קבלה ותעודות רלוונטיות, אך ההחלטה על אישור ההחזר היא של חברת הביטוח בלבד.
הקליניקה אינה עובדת עם חברות שירות חיצוניות כגון נטלי, פמי פרימיום או ביקור רופא. הטיפול מתבצע באופן פרטי, והמטופל מגיש בקשה להחזר בהתאם לתנאי הפוליסה שלו.
ייתכן. חברות ביטוח עשויות להשתמש בשמות שונים, כגון אקופונקטורה, רפואה סינית, רפואה משלימה, הרבולוגיה או טיפול בצמחי מרפא. לכן כדאי לתאר לסוכן הביטוח את סוג הטיפול ולשאול תחת איזו קטגוריה הוא מופיע בפוליסה.
לא. גם כאשר שני מטופלים מבוטחים באותה חברה, תנאי הפוליסה שלהם עשויים להיות שונים. כל בקשה נבדקת בהתאם למסלול הביטוח, למועד ההצטרפות, להרחבות שנרכשו ולתקרות ההחזר האישיות.
לפני קביעת הטיפול מומלץ ליצור קשר עם חברת הביטוח ולוודא:
- שהטיפול המבוקש מכוסה
- שניתן לקבל טיפול אצל מטפל שאינו בהסדר
- שאין צורך בהפניה מרופא
- שהתעודות הקיימות מתאימות לדרישות החברה
- מהו גובה ההחזר ומספר הטיפולים המאושרים
